실비보험 환급 시 공제금과 자기부담률 적용 방식에 대한 오해를 실제 진료 사례로 쉽게 설명하며, 삼성생명 기준으로 실손 청구 환급액 계산 원리를 정확히 파악할 수 있도록 정리했습니다.
인플루엔자 진료비 15만 원, 환급액 14만 원? 이상하지 않나요
내과에서 인플루엔자로 진료를 받고 155,000원을 결제했습니다.
진찰료 5,523원, 비급여 약값 12만 원, 비급여 검사비 3만 원.
실손보험으로 145,000원을 환급받았는데,
단순히 ‘1만 원 공제 후 전액 환급’으로 보기엔 계산이 맞지 않았습니다.
삼성생명 실비보험 환급 원칙, 헷갈리기 쉬운 핵심 포인트
실손보험 환급 계산은 다음 두 가지가 핵심입니다.
첫째, 공제금은 무조건 1만 원이 아니다.
비급여가 있다면, 비급여 20% vs 고정 공제금 중 더 큰 금액이 적용됩니다.
- 의원: 1만원
- 병원: 1.5만원
- 상급종합병원: 2만원
예) 비급여 15만 원이면 20%는 3만 원 → 공제금은 3만 원으로 적용.
둘째, 공제금 차감 후에도 자기부담금이 또 적용된다.
공제금 먼저 빼고, 그다음 급여 10%, 비급여 20%를 추가 차감합니다.
- 급여 진찰료 5,523원 → 10% 차감 = 552원
- 비급여 약값+검사비 15만 원 → 20% 차감 = 30,000원
공제금과 자기부담금 모두 반영된 구조입니다.
대부분은 그냥 1만 원 빼고 다 받는 이유
실제 환급에서는 1만 원만 공제되는 듯한 사례가 많습니다.
왜냐면, 소액 청구일 경우 간편화된 지급 기준을 적용하기 때문입니다.
하지만 보험사 내부 기준과 약관은 다릅니다.
청구액이 커질수록 원칙대로 지급됩니다.
실비보험 환급 계산, 쉽게 이해하는 요약
실비보험 환급을 정확히 계산하려면 아래 순서를 기억하세요.
① 진료비 항목 구분
- 급여 / 비급여
- 비급여 항목 금액 확인
② 공제금 비교
- 고정 공제금 vs 비급여의 20%
- 둘 중 큰 금액이 공제금
③ 공제금 제외 후 자기부담금 적용
- 급여는 10%, 비급여는 20% 차감
실비보험 환급, 많이 하는 질문들
실손보험 공제금은 항상 1만 원인가요?
비급여가 있다면 20%와 비교해 더 큰 금액이 공제됩니다.
급여 진찰료도 자기부담금 적용되나요?
네, 급여 항목은 10%가 차감됩니다.
비급여만 있으면 20%만 공제되나요?
공제금 먼저 적용되고, 남은 금액에서 20% 차감됩니다.
청구액이 작으면 단순하게 처리되나요?
네, 실무상 소액은 1만 원만 공제되는 사례가 많습니다.
모바일 진료도 실비 청구되나요?
인증된 병원이라면 가능하지만, 보험사별로 상이합니다.
실비보험 환급 계산, 원칙은 따로 있다
대부분은 단순하게 1만원 공제 후 환급받지만
실제는 공제금과 자기부담금이 모두 적용되는 구조입니다.
고액 진료 시는 반드시 원칙대로 계산됩니다.
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